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APLICACION PRELIMINAR PARA VIENTRE RENTADO

Por favor lea por completo para familiarizarse con la información acerca de ser vientre rentado.  Después, por favor envíenos un correo electrónico a info@bundlesofjoyllc.com con sus preguntas. Si Usted está interesada en convertirse en vientre rentado y quisiera saber si califica para ser elegida por una de las parejas que Bundles of Joy representa, por favor rellene por completo el cuestionario que aparece más abajo. Todo cuestionario incompleto será eliminado. Debe notar que ésta es solamente una aplicación preliminar, pero toda la información provista será mantenida de forma confidencial. Una vez que haya enviado el formulario a través de nuestro sistema de seguridad, será contactada en los próximos 15 días y el representante le informará si califica o no para proceder con el programa.

NOMBRE DE USUARIO: (no spaces or unique characters "Ex: $,!,.")
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LA MEJOR HORA PARA SER CONTACTADA:
DÓNDE LE PODEMOS DEJAR UN MENSAJE PRIVADO:

FECHA DE NACIMIENTO:
RAZA PRIMARIA:
RAZA SECUNDARIA:
ESTADO MARITAL:
NÚMERO DE AÑOS (SOLO SI ESTA CASADA) : (AÑOS)
ALTURA:
PESO: (libras)
TIPO DE SANGRE:
EXPERIENCIA DE VIENTRE RENTADO ANTERIOR:

OCUPACIÓN:
TEMA PRINCIPAL DE ESTUDIOS:
CUÁL ES SU NIVEL MÁS ALTO DE EDUCACIÓN?:
ALGÚN MIEMBRO DE SU HOGAR FUMA?:
TOMA LICOR?:
CON QUÉ FRECUENCIA?:

HA SIDO CONVICTA DE ALGÚN CRIMEN?:
ESTÁ TOMADO ALGUN MEDICAMENTO?:
SI ES ASÍ, QUÉ MEDICAMENTO TOMA?:
HA VISITADO A UN PROFESIONAL DE SALUD MENTAL EN EL PASADO?:
POR FAVOR DESCRIBA LA RAZÓN: You: - Spouse/partner:
USTED O SU ESPOSO HAN ESTADO EN TRATAMIENTOS DE REHABILITACIÓN POR ABUSO DE DROGAS O ALCOHOL?:
USTED O SU ESPOSO TIENEN ALGUNA ENFERMEDAD VENEREA?:
USTED O ALGÚN MIEMBRO DE SU FAMILIA HA SIDO DIAGNOSTICADO CON LAS SIGUIENTES CONDICIONES:
-Depresión?:
-Esquizofrenia?:
-Manía?:
-Obsesión Compulsiva?:
-Bipolar?:
-HAY ALGUNA ENFERMEDAD GENÉTICA EN LOS MIEMBROS DE SU FAMILIA?:
Si fuera así, por favor describa:
Usted o su esposo han usado alguna de estas drogas de recreación, en el pasado o actualmente:
-Mariguana / Heroína / Cocaína / Barbitúricos / Amfetaminas / LSD?:
Usted o algún miembro de su familia sufre de enfermedades ?:
Si su respuesta fuera SI, por favor describa:

Cuantas veces ha estado embarazada?:
Todos su hijos nacieron sanos?:
Le demoró más de 6 meses en quedar embarazada?:
Describa todas las enfermedades reproductivas que ha tenido (pérdidas, abortos, parto prematuro o bebé que nació muerto) incluya el resultado, la fecha en que ocurrió, circumstancias, etc.):
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