Apriete aquí para ver a nuestras donantes APLICACION PRELIMINAR PARA VIENTRE RENTADO Por favor lea por completo para familiarizarse con la información acerca de ser vientre rentado.  Después, por favor envíenos un correo electrónico a info@bundlesofjoyllc.com con sus preguntas. Si Usted está interesada en convertirse en vientre rentado y quisiera saber si califica para ser elegida por una de las parejas que Bundles of Joy representa, por favor rellene por completo el cuestionario que aparece más abajo. Todo cuestionario incompleto será eliminado. Debe notar que ésta es solamente una aplicación preliminar, pero toda la información provista será mantenida de forma confidencial. Una vez que haya enviado el formulario a través de nuestro sistema de seguridad, será contactada en los próximos 15 días y el representante le informará si califica o no para proceder con el programa. NOMBRE DE USUARIO: (no spaces or unique characters "Ex: $,!,.") Please do not include your name or email address in this field. NOMBRE: APELLIDO: DIRECCIÓN: APARTAMENTO: CIUDAD: ESTADO: NÚMERO POSTAL: PAÍS: TELÉFONO EN CASA: TELÉFONO CELULAR: CORREO ELECTRÓNICO: LA MEJOR HORA PARA SER CONTACTADA: DÓNDE LE PODEMOS DEJAR UN MENSAJE PRIVADO: FECHA DE NACIMIENTO: RAZA PRIMARIA: Blanca Negra de Ascendencia Africana Latina o Hispanica Asiatica Del Medio Oriente India Americana De la India Otros RAZA SECUNDARIA: Blanca Negra de Ascendencia Africana Latina o Hispanica Asiatica Del Medio Oriente India Americana De la India Otros ESTADO MARITAL: Soltera Casada Viuda Divorciada NÚMERO DE AÑOS (SOLO SI ESTA CASADA) : (AÑOS) ALTURA: < 4'6"(137 cm) 4'6"(137 cm) 4'7"(140 cm) 4'8"(142 cm) 4'9"(145 cm) 4'10"(147 cm) 4'11"(150 cm) 5'0"(152 cm) 5'1"(155 cm) 5'2"(157 cm) 5'3"(160 cm) 5'4"(163 cm) 5'5"(165 cm) 5'6"(168 cm) 5'7"(170 cm) 5'8"(173 cm) 5'9"(175 cm) 5'10"(178 cm) 5'11"(180 cm) 6'0"(183 cm) 6'1"(185 cm) 6'2"(188 cm) 6'3"(191 cm) 6'4"(193 cm) 6'5"(196 cm) 6'6"(198 cm) 6'7"(201 cm) 6'8"(203 cm) 6'9"(206 cm) 6'10"(208 cm) 6'11"(211 cm) 7'0"(213 cm) 7'1"(216 cm) 7'2"(218 cm) 7'3"(221 cm) 7'4"(224 cm) 7'5"(226 cm) 7'6"(229 cm) 7'7"(231 cm) 7'8"(234 cm) 7'9"(236 cm) 7'10"(239 cm) 7'11"(241 cm) 8'0"(244 cm) > 8'0"(244 cm) PESO: (libras) TIPO DE SANGRE: [SELLECIONAR] 0- 0+ A- A+ B- B+ AB- AB+ Desconocido EXPERIENCIA DE VIENTRE RENTADO ANTERIOR: No Sí OCUPACIÓN: TEMA PRINCIPAL DE ESTUDIOS: CUÁL ES SU NIVEL MÁS ALTO DE EDUCACIÓN?: ALGÚN MIEMBRO DE SU HOGAR FUMA?: No Sí TOMA LICOR?: No Sí CON QUÉ FRECUENCIA?: HA SIDO CONVICTA DE ALGÚN CRIMEN?: No Sí ESTÁ TOMADO ALGUN MEDICAMENTO?: No Sí SI ES ASÍ, QUÉ MEDICAMENTO TOMA?: HA VISITADO A UN PROFESIONAL DE SALUD MENTAL EN EL PASADO?: No Sí POR FAVOR DESCRIBA LA RAZÓN: You: - Spouse/partner: USTED O SU ESPOSO HAN ESTADO EN TRATAMIENTOS DE REHABILITACIÓN POR ABUSO DE DROGAS O ALCOHOL?: No Sí USTED O SU ESPOSO TIENEN ALGUNA ENFERMEDAD VENEREA?: No Sí USTED O ALGÚN MIEMBRO DE SU FAMILIA HA SIDO DIAGNOSTICADO CON LAS SIGUIENTES CONDICIONES: -Depresión?: Ninguna Usted Familiar Ambos -Esquizofrenia?: Ninguna Usted Familiar Ambos -Manía?: Ninguna Usted Familiar Ambos -Obsesión Compulsiva?: Ninguna Usted Familiar Ambos -Bipolar?: Ninguna Usted Familiar Ambos -HAY ALGUNA ENFERMEDAD GENÉTICA EN LOS MIEMBROS DE SU FAMILIA?: Ninguna Usted Familiar Ambos Si fuera así, por favor describa: Usted o su esposo han usado alguna de estas drogas de recreación, en el pasado o actualmente: -Mariguana / Heroína / Cocaína / Barbitúricos / Amfetaminas / LSD?: No Sí Usted o algún miembro de su familia sufre de enfermedades ?: No Sí Si su respuesta fuera SI, por favor describa: Cuantas veces ha estado embarazada?: Todos su hijos nacieron sanos?: No Sí Le demoró más de 6 meses en quedar embarazada?: No Sí Describa todas las enfermedades reproductivas que ha tenido (pérdidas, abortos, parto prematuro o bebé que nació muerto) incluya el resultado, la fecha en que ocurrió, circumstancias, etc.): Comentarios: ENVIAR �2006-2011 Bundles Of Joy LLC. All rights reserved